Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 81 Заявление

Заявление о предоставлении муниципальной услуги от заявителя (родителя/законного представителя несовершеннолетнего)

                                           Руководителю
                                           ________________________________
                                                  (должность, Ф.И.О.)
                                           от
                                           _______________________________,
                                                  (Ф.И.О. заявителя)
                                           _______________________________,
                                             проживающего (ей) по адресу:
                                           телефон: _______________________
                                           e-mail: ________________________
                                 Заявление
    Прошу предоставить мне/моему ребенку, ________________________________,
                                               (Ф.И.О., дата рождения)
муниципальную  услугу по организации оздоровления и отдыха молодежи на базе
___________________________________________________________________________
с _____________ 20___ г. по ____________ 20___ г.
    Сведения о родителях:
    Мать __________________________________________________________________
                                        (Ф.И.О.)
    Отец __________________________________________________________________
                                        (Ф.И.О.)
    Особые  данные (нужное подчеркнуть): неполная семья, многодетная семья,
сирота, опекаемый, инвалид.
    Другое ________________________________________________________________
    С правилами поведения ознакомлен ______________________________________
    Подпись                                         Дата