Приложение к Постановлению от 06.02.2012 г № 17-ПГ
О компенсации расходов на оплату
стоимости проезда лицам,
проживающим в муниципальном образовании
Ловозерский район,
направляемым ГОБУЗ "ЛЦРБ" в учреждения
здравоохранения Мурманской области
Главе
муниципального образования
Ловозерский район
ФИО заявителя:
_____________________________
Адрес проживания:
_____________________________
Номер телефона:
N р/счета сберкнижки, банковского счета:
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату стоимости проезда лицам,
проживающим в муниципальном образовании Ловозерский район,
направляемым ГОБУЗ "ЛЦРБ" в учреждения здравоохранения
Мурманской области
Прошу оплатить проезд к месту лечения или обследования и обратно
(нужное подчеркнуть) в ___________________________________________
(полное наименование лечебного учреждения) по направлению врача
ГОБУЗ "ЛЦРБ" ________________________________________ (ФИО врача).
К заявлению прилагаю (указать перечень прилагаемых документов):
1._________________________
2._________________________
3._________________________
4._________________________
5._________________________
6._________________________
С обработкой персональных данных согласен.
_______________ __________________
дата подпись