Приложение к Постановлению от 03.03.2005 г № 71-ПП

                                            Главному врачу
                                            _______________________________
                                            от ____________________________
                                                   (гражданина Ф.И.О.)
                                            дата рождения _________________
                                            место проживания ______________
                                                              (город, село)
                                            регистрация ___________________
                                            (улица, дом, квартира, телефон)
                                            паспортные данные
                                            _______________________________
                                            (серия, номер, дата выдачи, кем
                                            выдан)
                                            _______________________________
                                            (СНИЛС)
                                            _______________________________
                                            (номер страхового полиса ОМС)

Заявление
Прошу произвести изготовление (ремонт) зубных протезов (труженику тыла, ветерану труда, реабилитированному лицу и лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий, инвалиду, инвалиду Великой Отечественной войны, участнику Великой Отечественной войны, бывшему несовершеннолетнему узнику концлагеря (гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны) и пенсионеру по старости, не состоящему в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи).

Документ, подтверждающий право на льготу:
Наименование _____________________________________________________________,
серия __________, N _______________, дата выдачи _________________________,
кем выдан _________________________________________________________________
Дата _______________                               Подпись ________________