Приложение к Решению от 29.02.2012 г № 526
В Администрацию муниципального
образования Кандалакшский район
от ____________________________
_______________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
подающего заявление)
Паспорт: ______________________
_______________________________
_______________________________
(серия, номер, дата выдачи,
кем выдан)
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
подающего заявление)
Паспорт: ______________________
_______________________________
_______________________________
(серия, номер, дата выдачи,
кем выдан)
Способ уведомления о принятых
решениях:
_______________________________
(по телефону, почтовым отправле-
нием с уведомлением о вручении)
Почтовый адрес: _______________
_______________________________
Контактный телефон: ___________
Адрес электронной почты: __@___
Заявление
о бесплатном предоставлении земельного участка
Прошу принять нашу семью в составе:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):
1. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую
собственность земельного участка для _____________________________.
(указать цель: индивидуального жилищного строительства,
дачного строительства)
Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате
подачи заявления: _________________________________________________
На дату подачи настоящего заявления:
1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории
муниципального образования Кандалакшский район не менее 5 лет;
3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные
участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не
предоставлялись;
К заявлению прилагаются:
1. _____________________ на __ л. в 1 экз.;
2. _____________________ на __ л. в 1 экз.;
3. _____________________ на __ л. в 1 экз.;
4. _____________________ на __ л. в 1 экз.;
____________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___ __________________ 20__ г.
____________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___ __________________ 20__ г.
Правильность сообщенных сведений подтверждаем (ю).
Предупреждены о последствиях (ответственности) за предоставление
ложной информации и недостоверных документов.
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного
предоставления земельного участка, является основанием для снятия
нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и
персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и
получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи.
____________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___ __________________ 20__ г.
____________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___ __________________ 20__ г.