Приложение к Постановлению от 07.03.2012 г № 445 Положение
Руководителю
______________________________________
от гражданина
______________________________________
(Ф.И.О.)
дата рождения
______________________________________
место жительства
______________________________________
(город, село)
______________________________________
(улица, дом, квартира, телефон)
паспортные данные
______________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
______________________________________
(СНИЛС)
______________________________________
(номер страхового полиса ОМС)ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести изготовление (ремонт) зубных протезов (труженику
тыла, ветерану труда, реабилитированному лицу и лицу, признанному
пострадавшим от политических репрессий, инвалиду, инвалиду Великой
Отечественной войны, участнику Великой Отечественной войны, бывшему
несовершеннолетнему узнику концлагеря (гетто, других мест принудительного
содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой
войны), пенсионеру по старости, не состоящему в федеральном регистре лиц,
имеющих право на получение государственной социальной помощи, Почетному
донору России (Почетному донору СССР)).
Документ, подтверждающий право на льготу:
Наименование
__________________________________________________________________________,
серия _________, N ____________________, дата выдачи _____________________,
кем выдан _________________________________________________________________
Дата ________________ Подпись ____________________