Приложение к Постановлению от 21.03.2012 г № 163

                                 В муниципальное казенное учреждение "Отдел
                                 образования, культуры, спорта и молодежной
                                 политики администрации ЗАТО Видяево"
                                 от _______________________________________
                                 _________________________________________,
                                   (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного
                                                 родителя)
                                 проживающей (его) по адресу: _____________
                                 __________________________________________
                                 Тел. _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить ежемесячную жилищно-коммунальную выплату на опекаемого
(подопечного) ребенка ____________________________________________________.
    В случае возникновения обстоятельств, влекущих изменение размера данной
выплаты  или  ее  прекращение,  обязуюсь  в  течение 14 рабочих дней со дня
наступления данных обстоятельств сообщить о них.
    Даю  согласие  на  использование моих персональных данных и на проверку
предоставленной мною информации.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Итого приложений в количестве _________ экз. на _________ листах.
    Прошу ежемесячную жилищно-коммунальную выплату перечислять на счет ____
__________________________________________________________________________,
открытый в ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на имя ____________________________________________________________________
"___" _________ 20__ г.  _____________       _____________________
                           (подпись)         (расшифровка подписи)