Приложение к Постановлению от 27.03.2012 г № 41-ПГ Положение
Анкета номинанта на соискание литературной премии губернатора мурманской области имени К. Баева и А. Подстаницкого
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения _____________________________________________________.
3. Паспортные данные (номер, серия, где, кем и когда выдан) ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Адрес (регистрации и фактического проживания) ______________________
__________________________________________________________________________.
5. Контактные телефоны (домашний и мобильный) _________________________
__________________________________________________________________________.
6. Деятельность в настоящий момент (учеба/работа, организация,
должность) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Номинация _________________________________________________________.
8. Название работы ___________________________________________________.
9. Год написания работы ______________________________________________.
10. Название и адрес организации, выдвигающей номинанта на
соискание премии __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
11. Ф.И.О. руководителя организации, контактный телефон _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я согласен на обработку и хранение моих персональных данных, указанных
мною в данной анкете.
Дата __________________ Подпись _____________________СОСТАВ
КОНКУРСНОЙ КОМИССИИ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ ЛИТЕРАТУРНОЙ ПРЕМИИ
ГУБЕРНАТОРА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ИМЕНИ К. БАЕВА
И А. ПОДСТАНИЦКОГО
Мостовой - председатель Комитета по взаимодействию с Леонид Леонидович общественными организациями и делам молодежи Мурманской области (председатель комиссии) Смирнов - член Мурманского отделения Общероссийской Владимир Петрович общественной организации "Союз российских писателей" (заместитель председателя комиссии (по согласованию)) Григорьева - главный специалист Комитета по взаимодействию с Ирина Вячеславовна общественными организациями и делам молодежи Мурманской области (секретарь комиссии) Члены комиссии: Анацко - руководитель литературного объединения "Июльский Дарья Викторовна К.О.Т." (по согласованию) Белоус - член Мурманского отделения Общероссийской Екатерина Владимировна общественной организации "Союз российских писателей" (по согласованию) Зверев - член Мурманского отделения Общероссийской Михаил Анатольевич общественной организации "Союз писателей России" (по согласованию) Коржов - член Мурманского отделения Общероссийской Дмитрий Валерьевич общественной организации "Союз писателей России" (по согласованию) Ларина - библиотекарь ГОБУК "Мурманская областная Марина Сергеевна детско-юношеская библиотека" (по согласованию) Пожидаева - доцент кафедры русского языка, литературы и Ольга Владимировна методики их преподавания Мурманского государственного гуманитарного университета (по согласованию) Рябинина - доцент кафедры истории и социологии Мурманского Татьяна Викторовна государственного технического университета (по согласованию)