Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 536
Начальнику
Управления образования
администрации города Апатиты
от ________________________,
(фамилия имя отчество)
____________________________
проживающей(го) по адресу:
____________________________
____________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ
ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ ЛИБО ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ
РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬЮ НА ВОСПИТАНИЕ В ИНЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ
СЕМЕЙНЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМАХ
Я, ___________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство ______________. Документ, удостоверяющий личность: ________
__________________________________________________________________________.
(когда и кем выдан)
Место жительства _____________________________________________________.
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания _____________________________________________________.
(адрес места фактического проживания)
| Прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьопекуном |
(попечителем).
| Прошувыдатьмнезаключениеовозможностибытьприемнымродителем. |
| Прошупередатьмнеподопеку(попечительство)____________________ |
_________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения
| Прошупередатьмнеподопеку(попечительство)навозмезднойоснове |
_________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяет мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее (указывается наличие у
гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или
попечители и т.д.) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
_______________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
| копиядокумента,удостоверяющеголичность; |
| справкасместаработысуказаниемдолжностииразмерасредней |
заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ,
подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из
Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение);
| выпискаиздомовой(поквартирной)книгисместажительстваили |
иной документ, подтверждающий право пользования жилым помещением
или право собственности на жилое помещение;
| копияфинансовоголицевогосчетасместажительства; |
| справкаоргановвнутреннихдел,подтверждающаяотсутствие |
судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья
граждан;
| поформе164/у96(медицинскоезаключение |
по результатам освидетельствования гражданина желающего(ей)
усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным
родителем);
| копиясвидетельстваобраке(приналичии); |
| письменноесогласиесовершеннолетнихчленовсемьисучетоммнения |
детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с
гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в
семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями,
приемными родителями);
| справкаосоответствиижилыхпомещенийсанитарнымправилами |
нормам;
| справкаосоответствиижилыхпомещенийтехническимправилами |
нормам;
| документопрохожденииподготовкигражданина,выразившегожелание |
стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в
иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
(при наличии);