Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 536 Акт
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "___" ____________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего
обследование _____________________________________________________________.
Проводилось обследование условий жизни _______________________________.
(фамилии, имя, отчество,
дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________;
(когда и кем выдан)
место жительства _____________________________________________________;
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _____________________________________________________.
(адрес места фактического проживания
и проведения обследования)
Образование __________________________________________________________.
Профессиональная деятельность ________________________________________.
(место работы с указанием адреса,
занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
составляет _____ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:
_____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м, на _____ этаже в _____этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, и прочее)
__________________________________________________________________________.
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
__________________________________________________________________________.
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,
занятий: _________________________________________________________________.
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
| Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственные
отношения |
С какого времени
проживает на
данной площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
__________________________________________________________________________.
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ____________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах _____________________________
__________________________________________________________________________.
(удовлетворительные/неудовлетворительные
с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица,
проводившего обследование _____________________________
МП