Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 536 Заключение

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

    Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________.
    Дата рождения: _______________________________________________________.
    Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________.
    Дата рождения: _______________________________________________________.
    Адрес (место жительства, индекс) _____________________________________.
    Характеристика   семьи   (состав,   длительность   брака  (при  наличии
повторного  брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с   детьми,   взаимоотношения   между   членами   семьи,   наличие  близких
родственников     и    их    отношение    к    усыновлению    (удочерению),
характерологические  особенности  кандидатов в усыновители; при усыновлении
(удочерении)  ребенка  одним  из  супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение)): _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Образование и профессиональная деятельность: __________________________
__________________________________________________________________________.
    Характеристика    состояния   здоровья   (общее   состояние   здоровья,
отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)): _________
__________________________________________________________________________.
    Материальное  положение  (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе): _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка (пол, возраст, особенности
характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии): ____________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. заявителя(лей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): __________
__________________________________________________________________________.
    Должность, Ф.И.О.
                                                              Дата, подпись
    М.П.