Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 597

                          В администрацию города Апатиты
                                        от ________________________________
                                           (опекуна (попечителя), приемного
                                            родителя, лица из числа детей-
                                             сирот и детей, оставшихся без
                                                 попечения родителей)
                                        ___________________________________
                                                      фамилия
                                        ___________________________________
                                                   имя, отчество
                                        зарегистрированной(го) по адресу:
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   ежемесячную   жилищно-коммунальную  выплату  на  оплату  жилого
помещения, коммунальных услуг,  электроэнергии, газа по адресу:  г. Апатиты
___________________________________________________________________________
производить на личный счет ребенка/лица N _________________________________
открытый в ОСБ г. Апатиты N _______________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения ребенка, либо лица из числа детей-сирот и детей,
                    оставшихся без попечения родителей)
    Примечание:  предупреждены о необходимости ежемесячного внесения оплаты
за  жилое  помещение, в случае неоплаты перечисление денежных средств будет
прекращено.
    Для  обучающихся  необходимо  не  менее  2-х  раз в год (март, октябрь)
предоставлять  в  отдел  по опеке и попечительству администрации г. Апатиты
(пл. Ленина, д. 1) справку об обучении на очном отделении учебного заведения,
либо приказ об отчислении.
Указанная квартира в найме, поднайме, доверительном управлении не находится.
Даю свое согласие на обработку, использование и распространение персональных
данных подопечного ребенка (своих персональных данных) в целях обеспечения
возможности получения ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты.
Дата_ Подпись_
Регистрационный номер_
"_"_20 г.
(подпись лица, принявшего заявление)