Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1460

                                 __________________________________________
                                        (наименование Учреждения)
                                 от _______________________________________
                                        (наименование организации)
                                 __________________________________________
                                   (для граждан - фамилия, имя, отчество)
                                 __________________________________________
                                 (юридический и почтовый адрес организации)
                                 __________________________________________
                                 (место жительства гражданина по прописке)
                                 __________________________________________
                                   (паспортные данные гражданина, телефон)
                                 _________________________________________