Приложение к Постановлению от 02.08.2012 г № 817

                                          В отдел по опеке и попечительству
                                                     Управления образования
                                               администрации города Апатиты
                                          от ______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                          _________________________________
                                          контактный телефон: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО (ПОСТИНТЕРНАТНОГО) ПАТРОНАТА
(нужное подчеркнуть)

    Я, ___________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
гражданин ________________________________________________________________,
                             (указать гражданство)
__________________________________________________________________________,
      (данные документа, удостоверяющего личность: кем и когда выдан)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
прошу  заключить  договор  на  осуществление социального (постинтернатного)
патроната над несовершеннолетним ребенком:
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения ребенка)
    Я, ____________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
    ___________________                           _________________________
         (подпись)                                           (дата)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    - копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
    -  справку  с  места  работы  с указанием размера заработной платы либо
копию декларации о доходах, заверенную в установленном порядке;
    -  медицинскую справку лечебно-профилактического учреждения о состоянии
здоровья;
    - справку из органов внутренних дел об отсутствии судимости.
    С условиями организации социального патроната ознакомлен (а).
    ___________________                           _________________________
         (подпись)                                           (дата)
    Регистрационный номер _____________
    "___" _______________ 201__ г.
    ____________________________________
    (подпись лица, принявшего заявление)