Приложение к Постановлению от 02.08.2012 г № 817 Акт
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
Дата обследования "___" _________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
┌─┐
└─┘ свидетельство о рождении: серия ________ N ___________________________,
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
┌─┐
└─┘ паспорт ______________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
место жительства: ________________________________________________________,
(указать адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _________________________________________________________,
(указать адрес места фактического проживания и проведения
обследования)
1. Сведения о родителях несовершеннолетнего.
1.1. Мать ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата и место рождения ____________________________________________________,
место жительства _________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _________________________________________________________,
(адрес места фактического проживания и проведения
обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________.
Участие матери в воспитании и содержании несовершеннолетнего
(проживает/не проживает совместно с несовершеннолетним; проявление
привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает,
пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка,
способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье,
гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ________
___________________________________________________________________________
1.2. Отец ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата и место рождения ____________________________________________________,
место жительства _________________________________________________________,
(указать адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _________________________________________________________,
(указать адрес места фактического проживания и проведения
обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________.
Участие отца в воспитании и содержании несовершеннолетнего
(проживает/не проживает совместно с несовершеннолетним; проявление
привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает,
пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка,
способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье,
гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ________
___________________________________________________________________________
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают
совместно/раздельно.
2. Сведения о несовершеннолетнем.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту; наличие заболеваний, особых
потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие
признаков физического и (или) психического насилия) _______________________
___________________________________________________________________________
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка; наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу ребенка и т.д.) ___________________________________________
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими,
навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной
обстановке и т.д.) ________________________________________________________
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ,
посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их
соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
___________________________________________________________________________
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку
вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ____________________________
___________________________________________________________________________
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ________________
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
| Ф.И.О., год рождения |
Степень родства
с ребенком |
Проживает
постоянно/временно/не
проживает |
Участвует/не
участвует в
воспитании и
содержании ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ___________________________
__________________________________________________________________________;
(Ф.И.О., степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
(особенности общения с детьми, детей между собой, семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье,
круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями,
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ___
___________________________________________________________________________
3.3. Социальные связи несовершеннолетнего и его семьи (с соседями,
знакомыми, контакты несовершеннолетнего со сверстниками, педагогами,
воспитателями и т.д.) ____________________________________________________.
3.4. Кто фактически осуществляет уход и надзор за несовершеннолетним
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _______________________
4. Жилищные и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает _____________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
составляет ________ кв. м, состоит из ______________________ комнат, размер
каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, _________кв. м на ________
этаже в ___ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,
и прочее) _________________________________________________________________
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________________.
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________.
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _______________.
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы
родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия и иные социальные
выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ____________________.
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _____________
___________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,
игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.) _______________________________________.
5. Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и
привязанности к каждому из родителей _____________________________________.
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. _________________________.
7. Выводы:
7.1. Условия, представляющие угрозу жизни, здоровью, физическому или
психическому развитию либо препятствующие нормальному воспитанию и
развитию _________________________________________________________________:
(имеются/отсутствуют)
7.1. __________________________________________________________________
7.2. __________________________________________________________________
7.3. ___________________________________________________________ и т.д.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского
попечения над ребенком ____________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. _________________________________________________________________;
8.2. _________________________________________________________________;
8.3. ___________________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные обследования _________________________________
___________________________________________________________________________
10. Выводы:
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(отсутствует, имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны
других членов семьи)
10.2. Родительское попечение над ребенком _____________________________
(Ф.И.О. ребенка)
__________________________________________________________________________.
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается несовершеннолетний (социальная,
правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____
__________________________________________________________________________.
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________
__________________________________________________________________________.
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной
и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь;
отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное
помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую
социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей; и т.д.) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ______________________________.
Начальник Управления образования
администрации города Апатиты _______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О)
М.П.