Приложение к Постановлению от 14.08.2012 г № 407-ПП

                                     ____________________________________
                                     ____________________________________
                                           (наименование Учреждения)
                                     от ________________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                     проживающего по адресу: ____________
                                     ____________________________________
                                     паспорт (серия, N) _________________
                                     дата выдачи ________________________
                                     выдан ______________________________
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу  выплатить  компенсацию  расходов,  связанных  с приобретением
протезно- ортопедических изделий.
     К заявлению прилагаю:
     -   заявление  с  указанием  реквизитов  кредитной  организации  для
перечисления денежных средств;
     - копии документов, удостоверяющих личность;
     - копию свидетельства о рождении (для детей до 18 лет);
     -  копию  паспорта  одного  из родителей (законного представителя) в
случае        обращения        за     компенсацией    за    приобретенные
протезно-ортопедические изделия для детей до 18 лет;
     -        оригинал        квитанции,        подтверждающей     оплату
протезно-ортопедического    изделия    с    указанием    даты   получения
протезно-ортопедического изделия;
     -    заключение    (справку)    о    нуждаемости    в    обеспечении
протезно-ортопедическими изделиями, выданное (ую) лечебным учреждением;
     -  доверенность,  подтверждающую  полномочия представителя (в случае
обращения представителя).
     Сумму        компенсации        расходов        прошу    перечислить
в ______________________________ банк           на              расчетный
счет: __________________________________________________________________.
     ________________________                    ________________________
        (дата заполнения)                               (подпись)
     Сведения,  указанные  в  заявлении получателем компенсации расходов,
связанных с приобретением протезно-ортопедических изделий, проверены.
     Специалист ________________________________ ________________________
                (подпись специалиста Учреждения)  (расшифровка подписи)
     ________________________
         (дата сверки)