Приложение к Постановлению от 15.08.2012 г № 136-ПГ Акт

___________________________________________________________ (наименование исполнительного органа государственной власти мурманской области) акт

    Мы,   нижеподписавшиеся,   составили   настоящий   акт   о   том,   что
государственный гражданский служащий Мурманской области ___________________
___________________________________________________________________________
                   (должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(отказался от объяснений, ознакомления с заключением, удостоверения своей
     подписью факта ознакомления с заключением по результатам проведения
                   служебной проверки и т.п.)
__________________________________________________________________________,
мотивировав свой отказ ___________________________________________________.
                        (указываются мотивы отказа либо делается запись:
                                 "ничем свой отказ не мотивировав")
    Член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление):
___________________________________________________________________________
                 (должность, подпись, инициалы и фамилия)
    Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
               (должность, подпись, инициалы и фамилия)
___________________________________________________________________________
               (должность, подпись, инициалы и фамилия)
___________________________________________________________________________
               (должность, подпись, инициалы и фамилия)
"___" ___________ 20__ г.