Приложение к Постановлению от 20.08.2012 г № 138-ПГ
Регистрационный номер __________________ от ______________ 20___ года
В Управление по контролю качества
медицинской помощи и
лицензированию отдельных видов
деятельности Мурманской областиЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N ____________________________________________ лицензии
от "_____" _____________________ 20 ___ г., предоставленной _______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌──┬────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование и юридического лица; │ │
│ │Ф.И. Отчество (в случае если имеется), │ │
│ │паспортные данные индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в случае если │ │
│ │имеется) │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование (в случае если │ │
│ │имеется) │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │адрес места жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5 │Государственный регистрационный номер │ │
│ │записи о создании юридического │ │
│ │лица/государственной регистрации │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________________ │
│ │внесения сведений о юридическом │ (орган, выдавший документ) │
│ │лице/индивидуальном предпринимателе в │Дата выдачи ________________________ │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия __________ N __________ │
│ │юридических лиц/в Единый государственный│Адрес: _____________________________ │
│ │реестр индивидуальных предпринимателей, │____________________________________ │
│ │с указанием адреса места нахождения │ │
│ │органа, осуществившего государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│7 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа о постановке лицензиата│Выдан ______________________________ │
│ │на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи ________________________ │
│ │ │Бланк: серия __________ N __________ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│9 │Адрес (а) мест осуществления │ │
│ │лицензируемого вида деятельности и │ │
│ │перечень работ и услуг, составляющих │ │
│ │фармацевтическую деятельность в сфере │ │
│ │обращения лекарственных средств для │ │
│ │медицинского применения, по которым │ │
│ │прекращается деятельность │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│10│Дата фактического прекращения │ │
│ │фармацевтической деятельности │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│11│Номер телефона, адрес электронной почты │ │
│ │(в случае если имеется) │ │
├──┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│12│Форма получения юридическим │__ --- На бумажном носителе лично. │
│ │лицом/индивидуальным предпринимателем │__ --- На бумажном носителе направить│
│ │уведомления о решении лицензирующего │заказным почтовым отправлением с │
│ │органа │уведомлением о вручении. │
│ │ │__ --- В форме электронного документа│
│ │ │(с 1 июля 2012 года) │
└──┴────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"____" ____________ 20___ г. _________________________
(подпись)
М.П.Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").