Приложение к Постановлению от 20.08.2012 г № 138-ПГ

                                          В Управление по контролю качества
                                          медицинской помощи и
                                          лицензированию отдельных видов
                                          деятельности Мурманской области
Исх. N _______________
от "___" _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
                             предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
       государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит    предоставить    дубликат/копию    лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
    Номер и дата регистрации лицензии _____________________________________
    Руководитель юридического лица ______________    ______________________
                                      (подпись)             (Ф.И.О.)
                                   М.П.

За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1) ст. 6450).