Приложение к Постановлению от 05.09.2012 г № 761 Заявление
Заявление об установлении ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты (ежкв)
От ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (его) по адресу: ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
тел. _________________
Дата рождения ___________________________
Паспортные данные: серия ___________ номер __________ выдан ___________
Кем выдан _____________________________________________________________
Прошу предоставить мне и совместно проживающим членам семьи ЕЖКВ с
"___" ___________ 2010 г.
Являюсь (указать категорию): __________________________________________
___________________________________________________________________________
| N |
Ф.И.О |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Меры соц. поддержки по
оплате ЖКУ, получаемые по
другим основаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении: общая пл. _____ кв. м, в том числе жилая пл. _____ кв. м.
| Наличие лифтового
оборудования в доме
(да/нет) |
|
Количество
этажей в доме |
|
Количество
комнат в
квартире |
|
Электроплита |
|
|
|
|
|
|
|
Газовая плита |
|
Установленную ежемесячную жилищно-коммунальную выплату прошу
перечислять на мой лицевой счет N ________________________________________,
открытый в дополнительном офисе Мурманского ОСБ N 8627/________________.
О всех изменениях, влияющих на право получения ежемесячной
жилищно-коммунальной выплаты, определение ее размера: смена места
жительства, регистрационного учета, изменении состава семьи, изменении
льготного статуса и др., обязуюсь сообщить в Отдел в срок, не превышающий
14 рабочих дней.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен(на) на электронную обработку моих
персональных данных, содержащихся в базах организаций, обладающих
необходимыми сведениями для предоставления ежемесячной жилищно-коммунальной
выплаты.
Поставлен(а) в известность о том, что излишне выплаченные суммы
ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты подлежат удержанию в установленном
законодательством порядке.
____________________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
____________________________ _____________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________ принято специалистом
_____________________________________________,
зарегистрировано _____________________________________, регистрационный
N _______________.
Обо всех изменениях, влияющих на право получения ежемесячной
жилищно-коммунальной выплаты, определение ее размера: смена места
жительства, регистрационного учета, изменение состава семьи, изменении
льготного статуса и др., обязуюсь сообщить в срок, не превышающий 14
рабочих дней.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен(на) на обработку персональных данных,
содержащихся в базах организаций, обладающих необходимыми сведениями для
предоставления ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты.
Поставлен(а) в известность о том, что излишне предоставленные суммы
ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты подлежат удержанию в установленном
законодательством порядке.
________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)