Приложение к Постановлению от 19.12.2012 г № 1205 Форма

Форма пропуска для въезда в зато Г. Североморск


Действителен до "___" ____________ 20___ г.

ПРОПУСК N _____
для въезда на территорию ЗАТО г. Североморск

Угловой штамп        Выдан ________________________________________
организации,                         (Ф.И.О. полностью)
выдавшей пропуск      ______________________________________________
Год рождения ______ номер паспорта ___________
Прибывшему(ей) из ____________________________
к ____________________________________________
Ф.И.О. _______________________________________
Начальник гарнизона        Проживающему(ей) по адресу: __________________
___________________        ______________________________________________
(подпись)             Цель пребывания ______________________________
М.П.                       ______________________________________________