Приложение к Постановлению от 27.12.2012 г № 682-ПП
В ______________________________________________
(наименование учреждения социальной поддержки)
От гражданина(ки) ______________________________
зарегистрированного(ой) по месту жительства
(по месту пребывания): _________________________
________________________________________________
Паспорт ________________________________________
Серия ____________ N ___________________________
Кем выдан ______________________________________
Дата выдачи ____________________________________
Место рождения _________________________________
Дата рождения __________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с долгосрочной целевой программой "Энергосбережение и
повышение энергетической эффективности в Мурманской области" на 2010 - 2015
годы и на перспективу до 2020 года, утвержденной постановлением
Правительства Мурманской области от 27.07.2010 N 340-ПП/12, прошу
предоставить единовременную денежную компенсацию на установку
индивидуальных приборов учета холодной и горячей воды в жилом помещении по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Данное жилое помещение принадлежит мне на праве собственности _________
__________________________________________________________________________.
(документы, подтверждающие право собственности на жилое помещение)
Денежные средства перечислить на мой счет получателя: N ______________,
открытый в _______________________________________________________________.
(указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
Дата __________________ Подпись заявителя ______________________
Заявление зарегистрировано:
N ____ Дата _______________ ________________________________________
(Ф.И.О., подпись специалиста)
---------------------------------расписка----------------------------------| Заявление и необходимые документы приняты и зарегистрированы | Дата | Регистрационный N | Личная подпись специалиста, ее расшифровка, телефон |
Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами.
Поставлен(а) в известность о том, что предоставленная информация может
быть проверена.
Предупрежден(а) об отказе в предоставлении единовременной денежной
компенсации при предоставлении неполных и (или) недостоверных сведений,
необходимых для предоставления данной компенсации.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Ознакомлен(а) с тем, что:
- целью обработки моих персональных данных является предоставление
социальных услуг, осуществление социальных выплат, мер социальной
поддержки;
- персональные данные передаются мною лично или организациями
(операторами), участвующими в информационном обмене на основании договоров
(соглашений);
- с персональными данными осуществляются следующие действия: сбор,
систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача) и др.;
- персональные данные обрабатываются автоматизированно, при помощи
специальных программ, а также без использования средств автоматизации;
- обработка моих персональных данных будет осуществляться с даты
подписания настоящего согласия в течение срока, необходимого для
предоставления мне или моей семье социальной услуги, социальных выплат, мер
социальной поддержки.
Мне разъяснено право отзыва настоящего согласия.
В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на
обработку его персональных данных дает в письменной форме законный
представитель субъекта персональных данных.
Дата ____________________ Подпись __________________________________