Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 518 Административный регламент
В муниципальное казенное учреждение
"Управление городского хозяйства"
муниципального образования город
Оленегорск с подведомственной
территорией
(МКУ "УГХ" г. Оленегорска)ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
От ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
__________________________________________________________________________.
их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер
телефона; для представителя физического лица указываются:
фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с
указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
__________________________________________________________________________.
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
__________________________________________ жилого помещения, занимаемого на
и перепланировку - нужное указать)
основании _________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды -
____________________ согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
нужное указать)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г.
по с "__" __________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в _______________________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" __________ ____ г. N _____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на ___________________________________________________________________________ переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: ___________________________________________ на _ листах; подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ___________________________________________________. (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200__ г. ___________________ ____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200__ г. ___________________ ____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200__ г. ___________________ ____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200__ г. ___________________ ____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" __________ 200__ г. Входящий номер регистрации заявления ________________________ Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200__ г. N ______________________ Расписку получил "__" __________ 200__ г. ________________________ _____________________________________ (подпись заявителя) (должность, Ф.И.О. должностного лица, _____________________________________ ________________________ принявшего заявление) (подпись)