Приложение к Постановлению от 03.04.2013 г № 478
Главе муниципального образования
города Полярные Зори
от _____________________________________,
(опекуна (попечителя), приемного
родителя)
_________________________________________
проживающего по адресу: _________________
________________________________________,
паспортные данные _______________________
_________________________________________
_________________________________________
номер телефона __________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить денежные средства на содержание опекаемого
(подопечного), приемного ребенка __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет
N _____________________________________, открытый на имя __________________
______________________________________, в филиале ОСБ РФ N _______________.
________________________________________________.
С Порядком назначения и выплаты опекуну (попечителю), приемному
родителю денежных средств на содержание ребенка ознакомлен(а).
Обязуюсь в 10-дневный срок известить органы опеки и попечительства в
случае возникновения обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты
денежных средств.
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие Сектору опеки и
попечительства администрации г. Полярные Зори и его группе лиц на обработку
моих персональных данных.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
_____________________ ____________________ _____________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)