Приложение к Постановлению от 19.06.2013 г № 870

                                          Главе муниципального образования
                                          г. Полярные Зори Н.Н. Голдобину
                                          гр. ____________________________,
                                          проживающей по адресу: __________
                                          ________________________________,
                                          тел.: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меня воспитателем, осуществляющим социальный патронат, и
заключить со мной договор о социальном патронате над несовершеннолетним:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей, их), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
проживающим(ей, их) с ___________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя(ей))
по адресу: _______________________________________________________________.
С условиями организации социального патроната ознакомлен(а).
Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие Сектору
опеки и попечительства администрации г. Полярные Зори и его группе лиц на
обработку моих персональных данных.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
"___" ____________ 20___ г. ____________ (подпись)