Приложение к Постановлению от 19.06.2013 г № 868
Главе муниципального образования
города Полярные Зори
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
контактные телефоны: __________________
_______________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ
ПОПЕЧИТЕЛЕМ ЛИБО ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ
РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬЮ НА ВОСПИТАНИЕ В ИНЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ
СЕМЕЙНЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМАХ
Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _________. Документ, удостоверяющий личность: _____________ __________________________________________________________________________, (когда и кем выдан) место жительства _________________________________________________________, (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) __________________________________________________________________________, ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем); └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем; └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ______________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ______________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличие документов об образовании, ___________________________________________________________________________ о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю администрации города Полярные Зори и ее структурным подразделениям согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. ____________________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ └─┘ копия документа, удостоверяющего личность; ┌─┐ └─┘ справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение); ┌─┐ └─┘ выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение ┌─┐ └─┘ копия финансового лицевого счета с места жительства; ┌─┐ └─┘ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан; ┌─┐ └─┘ медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем); ┌─┐ └─┘ копия свидетельства о браке (при наличии); ┌─┐ └─┘ письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями); ┌─┐ └─┘ документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии); ┌─┐ └─┘ автобиография. __________________ __________________ (дата) (подпись)