Приложение к Постановлению от 27.07.2005 г № 291-ПП

(оформляется на бланке организации)

                             _____________________________________
                             (наименование регистрирующего органа)

1.Прошу (выбрать нужное):
1.1.Зарегистрировать в реестре потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией.
1.2.Перерегистрировать в реестре потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией.
1.3.Внести изменения в реестр потенциально опасных объектов Мурманской области сведений о следующих объектах, эксплуатируемых организацией.
1.4.Внести изменения в реестр потенциально опасных объектов Мурманской области сведений об организации, эксплуатирующей потенциально опасные объекты.
1.5.Исключить из реестра потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатировавшиеся организацией.
1.6.Исключить из реестра потенциально опасных объектов Мурманской области следующие объекты, эксплуатируемые организацией, в связи, с которыми у этих объектов не стало признаков опасности:

N п/п	Наименование объекта	Сведения об изменении объекта	Регистрационный N (для ранее зарегистрированных объектов)
1
2
3

Сведения об организации до изменения	Сведения об организации после изменения

2.Приложение (набрать нужное):
2.1.Перечень потенциально опасных объектов, согласованных надзорным органом, на ____ листах, в одном экземпляре.
2.2.Декларация безопасности, на ___ листах, экземпляр N ___.
2.3.Экспертное заключение на декларацию безопасности, на ___ листах, экземпляр N ___.
2.4.Копии лицензий на опасные виды деятельности на ___ листах, в одном экземпляре.
2.5.Копии договора страхования гражданской ответственности за причинение вреда при эксплуатации опасного производственного объекта и страхового полиса на ___ листах, в одном экземпляре.
2.6.Карты учета потенциально опасных объектов на ___ листах, в двух экземплярах.
2.7.Карты учета объектов до изменения на ____ листах, в одном экземпляре.
2.8.Измененные карты учета объектов на ___ листах, в двух экземплярах.
2.9.Копия свидетельство о регистрации в надзорном органе на ___ листах, в одном экземпляре.
2.10.Копии документов о списании с баланса на ___ листах, в одном экземпляре.
Наименование организации
Почтовый адрес
Телефон, факс
Должность руководителя
организации (подпись) Ф.И.О.