Приложение к Постановлению от 28.07.2005 г № 294-ПП
Главе администрации
___________________________
(наименование органа
местного самоуправления)
от ________________________
(Ф.И.О.)
__________________________,
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
___________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня и членов моей семьи в количестве ___
человек: _________________________________________________________
(указать родственные отношения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по
договорам социального найма.
Я и члены моей семьи занимаем ________________________________
(комнату, квартиру жилой/общей
площадью кв. метров)
по адресу: ______________________________________________________.
Других жилых помещений я и члены семьи не имеем (имеем) ______
__________________________________________________________________
(указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения,
в т.ч. и принадлежащие на праве собственности)
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5
лет я и члены моей семьи не совершали (совершали).
Я и члены моей семьи имеем (не имеем) льготы по предоставлению
жилых помещений (право на дополнительную жилую площадь,
обеспечение жилыми помещениями вне очереди и т.д.) _______________
_________________________________________________________________.
(указать вид льготы)1.Сведения об имуществе <* >
1.1.Недвижимое имущество
| N п/п | Ф.И.О. заявителя и членов его семьи | Вид имущества | Вид собственности | Адрес | Площадь (м2) | Стоимость (руб.) |
-----------------------------------
Примечание: Указываются жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения и сооружения, а также земельные участки общей площадью более 600 кв. метров.
1.2.Транспортные средства
| N п/п | Ф.И.О. заявителя и членов его семьи | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности | Место регистрации | Стоимость (руб.) |
Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной собственности и собственности членов моей семьи, составляет ______________________ руб.
2.Сведения о доходах, полученных за период
с ______ 200_ года по _______ 200_ года <* >
| N п/п | Ф.И.О. заявителя и членов его семьи | Вид дохода | Размер дохода (руб.) |
Итого доход семьи за период (с ____________ по ______________)
cоставляет __________________________________________________ руб.
Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту
сведений, указанных в заявлении.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку жилищными
органами указанных в заявлении сведений.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас
на учет, ежегодно (в период с 1 октября по 1 декабря), мы обязаны:
- подтверждать заявленные нами сведения путем составления
расписки об отсутствии изменений;
- документально информировать об изменениях жилищные органы по
месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в
установленном порядке в случае утраты оснований, дающих право на
получение жилого помещения по договору социального найма, в том
числе и при выявлении изменений имущественной и жилищной
обеспеченности.
Я и члены моей семьи предупреждены, что будем сняты с учета в
случае выявления сведений, не соответствующих указанным в
заявлении, но послуживших основанием для принятия на учет.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________.
2. ______________________________________________________________.
3. ______________________________________________________________.
4. ______________________________________________________________.
5. ______________________________________________________________.
6. ______________________________________________________________.
7. ______________________________________________________________.
8. ______________________________________________________________.
9. ______________________________________________________________.
Подпись заявителя и всех совершеннолетних дееспособных членов
семьи:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата подачи заявления: ______________________________.