Приложение к Постановлению от 20.09.2013 г № 1279 Заявление
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
От ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственник жилого помещения, находящегося
в общей совместной собственности двух и более лиц;
___________________________________________________________________________
в случае если ни один из собственников либо иных
лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
Примечание:
- для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона;
- для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению;
- для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" _________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ час в ___
дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ;
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих членов семьи нанимателя жилого помещения по договору
социального найма от "____" _________________ г. N ____________:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________________________________
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
___________________________________________________ на ________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на __________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
__________________________________________________________________________.
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
___________________________________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" ______________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов "____" _______________ 20____ г.
N ________________
Расписку получил "___" _____________ 20___ г.
______________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________________________
(должность,
____________________________________________________ __________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)