Приложение к Постановлению от 17.10.2013 г № 1455

                                        Главе администрации города Кировска
                                  от ______________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                             зарегистрированного по адресу:
                                  паспорт _________________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
                                  телефон _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  дать  разрешение  на  расходование  доходов   моего  подопечного
___________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О., дата рождения опекаемого)
N счета __________________________________________________________________,
открытого в ______________________________________________________________,
                         (наименование кредитной организации)
денежных  средств,  ежемесячно  поступающих  в  качестве дохода подопечного
___________________________________________________________________________
     (указывается вид дохода подопечного: пенсия по потере кормильца,
          пенсия по инвалидности, алиментные выплаты, ежемесячные
                       жилищно-коммунальные выплаты)
в сумме ___________________________________________________________________
                            (сумма цифрами и прописью)
для расходования на его содержание.
    Цель снятия денежных средств _________________________________________.
    Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27.07.2006
N  152-ФЗ  "О персональных данных" я даю свое согласие администрации города
Мурманска  и  ее  структурным подразделениям на обработку моих персональных
данных.
    Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
    "___" ____________ 20___ г. _______________________ (подпись)