Приложение к Постановлению от 05.11.2013 г № 1516
кому: Главе администрации города Кировска
Мурманской области
от кого: __________________________________
(для физического лица: Ф.И.О.
полностью, адрес проживания,
___________________________________________
Адрес электронной почты, контактный телефон
___________________________________________
Для юридического лица: ИНН; юридический и
почтовый адреса;
___________________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон;
___________________________________________
банковские реквизитыЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСЛОВНО РАЗРЕШЕННЫЙ ВИД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного участка ____________________________________________ или объекта
кадастровый номер
капитального строительства _______________________________________________,
указывается условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства
расположенного по адресу __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование объекта)
Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок или
объект капитального строительства, в отношении которых испрашивается
разрешение на условно разрешенный вид использования:
__________________________________________________________________________.
наименование документа, номер, кем и когда выдан
Технико-экономические показатели объекта капитального строительства, в
отношении которого испрашивается разрешение на условно разрешенный вид
использования: ____________________________________________________________
площадь, высота, мощность и др.
Информация о предполагаемом уровне (и иных характеристиках) негативного
воздействия на окружающую среду при условно разрешенном использовании _____
__________________________________________________________________________.
Приложение (согласно п. 2.7 Административного регламента):
1) __________________________________________________________
2) __________________________________________________________
3) __________________________________________________________
4) __________________________________________________________
5) __________________________________________________________
______________ ________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 20___ г.
М.П.
Документы приняты "___" ___________ 20___ года
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должностного и подпись лица, принявшего заявление)