Приложение к Постановлению от 07.03.2014 г № 292 Форма
Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение (нежилого помещения в жилое помещение) начальнику отдела жилищно-коммунального комплекса администрации города Апатиты заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение (нежилого помещения в жилое помещение)
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух или более лиц, в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения __________________________
(указывается полный
___________________________________________________________________________
адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
___________________________________________________________________________
подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого (нежилого) помещения: __________________________
___________________________________________________________________________
1. Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого
___________________________________________________________________________
помещения в жилое помещение - нужное указать)
жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании _____________________
___________________________________________________________________________
(права собственности - нужное указать)
Пункт 2 заполняется, если для использования помещения в качестве жилого
или нежилого помещения требуется проведение его переустройства, и (или)
перепланировки, и (или) иных работ.
2. Прошу разрешить ____________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
___________________________________________________________________________
и перепланировку - нужное указать)
жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании _____________________
___________________________________________________________________________
(права собственности - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" ___________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ________
часов в __________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
- проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего и (или)
___________________________________________________________________________
перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная
копия))
_______________________________ на __________________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки помещения на ___________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
помещения на __________ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на
____ листах.
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
РАСПИСКА
Документы представлены на приеме "___" __________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20___ г. N _____
Расписку получил "___" __________ 20___ г. ____________________________
(подпись заявителя)
________________ _______________________________________________ __________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.".
7.Приложение N 4 к регламенту изложить в следующей редакции: