Приложение к Приказу от 26.06.2014 г № 338 Протокол

Протокол решения врачебной комиссии (подкомиссии)

                   N _____ от "___" __________ 20___ г.
              ______________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
    Состав комиссии:
    Председатель: _________________________________________________________
    Члены комиссии: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________
    N карты или домашний адрес ____________________________________________
    Перечень обсуждаемых вопросов (цель ВК) _______________________________
___________________________________________________________________________
    Решение _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Обоснование ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи:
    Председатель ВК _______________________________________________________
    Члены ВК ______________________________________________________________