Приложение к Приказу от 07.11.2014 г № 108Н Заявление

Заявление о возмещении произведенных расходов, источником финансового обеспечения которых является целевая субсидия

Наименование учреждения ____________________________________
Наименование учредителя учреждения _________________________

Реквизиты расчетного документа, по которому произведен кассовый расход	Код КОСГУ, по которому подлежит отражению данная выплата на отдельном лицевом счете автономного учреждения	Код субсидии, по которому подлежит отражению данная выплата на отдельном лицевом счете автономного учреждения
Номер платежного поручения	Дата	Сумма
1	2	3	4	5

	ИТОГО

    Расходы в сумме ____________________ руб. ____ коп. подлежат возмещению
с лицевого счета N ________________ на лицевой счет N ____________________.
Приложение: (копии расчетных документов и документов-оснований).
Руководитель учреждения      ___________________    _______________________
                                  (подпись)          (расшифровка подписи)
"__" _____________ 20_ г.
Исполнитель,
тел.
Согласовано:
Руководитель учреждения      ___________________    _______________________
                                  (подпись)          (расшифровка подписи)
"__" _____________ 20_ г.