Приложение к Приказу от 11.08.2017 г № 370 Рекомендация

              Утверждаю              1.  В архив  Учреждения, где произошел
    Руководитель _________________   несчастный случай.
    ______________________________   2. В Министерство социального развития
    ______________________________   Мурманской области.
    ______________________________   3.  Пострадавшему  (его  родителям или
    ______________________________   иным законным представителям)
   (полное наименование Учреждения)
    ______________________________
       (фамилия, имя, отчество)
    ______________________________
              (подпись)
    "___" _________________ 20___
               М.П.

АКТ N _________
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С ВОСПИТАННИКОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ОБЛАСТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(составляется в 3 экземплярах)

    1. Наименование учреждения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Адрес учреждения ___________________________________________________
    3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _______________________________
    4. Пол "женский", "мужской" (подчеркнуть)
    5. Возраст (год, месяц, день рождения) ________________________________
    6. Место происшествия несчастного случая ______________________________
___________________________________________________________________________
    7. Несчастный случай произошел в __ часов __ числа __ месяца _____ года
    8. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9.   Лица,   допустившие   нарушение  правил  охраны  труда  и  техники
безопасности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. Очевидцы несчастного случая _______________________________________
___________________________________________________________________________
    10.  Последствия  несчастного  случая  (диагноз  по справке организации
здравоохранения) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Акт составлен в __ часов __ числа __________ месяца _____ года
    Председатель комиссии
    _________________________________________________
        (должность, подпись, расшифровка подписи)
    Члены комиссии:
    _________________________________________________
        (должность, подпись, расшифровка подписи)
    _________________________________________________
        (должность, подпись, расшифровка подписи)
    _________________________________________________
        (должность, подпись, расшифровка подписи)
    Руководитель Учреждения                  ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
    "___" ___________ 20___