Приложение к Решению от 21.02.2006 г № 06-1500
Первому заместителю Главы
муниципального образования
ЗАТО г. Заозерск
__________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛЫХ (НЕЖИЛЫХ)
ПОМЕЩЕНИЙ В ЖИЛЫХ ДОМАХ
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения)
___________________________________________________________________________
(для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные, место жительства,
___________________________________________________________________________
N телефона; для представителя физического лица - реквизиты доверенности,
___________________________________________________________________________
которая прилагается к заявлению)
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму,
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения, N телефона, Ф.И.О. лица, уполномоченного
___________________________________________________________________________
представлять интересы юридического лица, с указанием документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего эти полномочия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Место нахождения помещения: ___________________________________________
(указать полный адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Собственник помещения: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
__________________________________________________________________________,
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки помещения ___________________________________________.
Срок производства ремонтно-строительных работ:
"____" ___________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с _____________ по _____________ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ представителей межведомственной комиссии для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих членов семьи нанимателя жилого помещения по договору найма
от "___" _____________ _______ г. N _________.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность | Подпись (ставится в присутствии должностного лица, принимающего документы) | Отметка о нотариальном заверении подписи лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
(указать вид и реквизиты правоустанавливающего документа на помещение)
___________________________________________ на _____ листах.
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _______ листах.
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения на _______ листах.
5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения
на ________ листах.
6. Иные документы ____________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" __________ 200__ г. __________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200__ г. __________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200__ г. __________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200__ г. __________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
Документы представлены на приеме "_____" ____________________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________
Выдана расписка в получении документов "_____" ______________ 200 __ г.
N ____________
Расписку получил "______" _____________________ 200 __ г.
__________________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________
(должность,
_______________________________________________ ________________________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)