Приложение к Постановлению от 21.02.2006 г № 114

                                           Начальнику   управления
                                           социальной       защиты
                                           населения администрации
                                           ЗАТО   г.   Североморск
                                           от ____________________
                                           ______________________,
                                           зарегистрированного
                                           по месту жительства:
                                           _______________________
                                           _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выплатить материальную помощь в сумме __________________
__________________________________________________________________
в соответствии с постановлением  администрации ЗАТО г. Североморск
от "____" _______________ 200___ г. N _____________.
    Денежную помощь прошу перечислять в __________________________
_____________________ на лицевой счет N _________________________.
    Я   ознакомлен (а),    что    в    случае    неоплаты     мной
жилищно-коммунальных    услуг     выплата    материальной   помощи
прекращается.
"____" ________________ 200___ г.             ____________________
                                                   (подпись)
--------------------------(линия отрыва)--------------------------
Паспорт: N ___________, выданный _________________________________
                                        (кем и когда выдан)
______________________________ "____" ___________________ 200__ г.
Квитанция на оплату ЖКУ: N ______ "_____" ________________ 200__ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Начальник отдела            ________________
социально-бытовой помощи    ________________ О. Рыжикова
Подпись лица, ответственного _______________
за оформление документов     ___________________________