Приложение к Постановлению от 29.03.2006 г № 53-ПГ

                      ____________________________________________
                      (наименование должности, инициалы
                      и фамилия руководителя областного
                      ____________________________________________
                      государственного органа)
                      ____________________________________________
                      ____________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                      Домашний адрес _____________________________
                      ____________________________________________
                      ____________________________________________
                      (документ, удостоверяющий личность,
                      серия, номер, кем и когда выдан)
                      Телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  со  ст.  53   Закона  Мурманской  области  "О
государственной  гражданской  службе   Мурманской  области"  прошу
выплатить единовременную материальную помощь в размере пятикратной
средней заработной платы в связи со смертью (гибелью) гражданского
служащего
_________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О.)
занимавшего должность ____________________________________________
    К заявлению прилагаю: 1. _____________________________________
    2.____________________________________________________________
    3.____________________________________________________________
    4.____________________________________________________________
    5.____________________________________________________________
    Указанные средства прошу выплатить через _____________________
__________________________________________________________________
          (указать способ выплаты, банковские реквизиты)
"___"_________20__г.                           ___________________
                                               (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: ___________________
(дата, N регистрации)
                            (подпись, фамилия, имя, отчество лица,
                         уполномоченного регистрировать заявления)