Приложение к Решению от 25.04.2007 г № 52 Лист

Петиционный лист

__________________________________________________________________
(определение соответствующей территории муниципального образования
__________________________________________________________________
                      ЗАТО г. Полярный)
    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу о  выдвижении
делегатом на конференцию жителей по вопросу ______________________
_________________________________________________________________.
              (формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания	Подпись листа

    Петиционный лист удостоверяю _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(Фамилия,  имя, отчество, дата  рождения, адрес  места  жительства
собиравшего подписи)
______________________________
     (подпись и дата)
    Уполномоченный инициативной группы ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(Фамилия,  имя,  отчество, дата  рождения,  адрес места жительства
уполномоченного инициативной группы)
______________________________
      (подпись и дата)