Приложение к Постановлению от 25.05.2007 г № 253-ПП/9 Административный регламент

Департамент экономического развития
Мурманской области
183006, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 75
т. 486-335, 486-542
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ

от _______________________________________________________________
     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью,
__________________________________________________________________
          полное наименование малого предприятия,
_________________________________________________________________.
           потребительского общества предпринимателей)
    Прошу предоставить субсидию  областного бюджета для возмещения
части затрат по договору (ам) ____________________________________
                                 кредитования, оказания услуг
__________________________________________________________________
  по сертификации, бизнес-планированию и пр., дата, N договора
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Копия (и) договора  (договоров), подлежащего (их)  субсидированию,
прилагается (ются) на _________________ листах.
    Задолженности по налогам и сборам (в том числе штрафам и пени)
__________________________________________________________________
  (Ф.И.О. ИП, полное наименование МП, потребительского общества
_________________________________________________________________.
 предпринимателей) не имеет, подпись ИП, руководителя предприятия
Банковские реквизиты заявителя:
Ф.И.О./Наименование получателя платежа: __________________________
_________________________________________________________________.
ИНН ___________________ Наименование банка: ______________________
_________________________________________________________________.
ИНН ___________________________ БИК _____________________________.
к/с _____________________________ N р/с _________________________.
Адрес ___________________________________________________________.
Телефон _____________ Факс ______________ E-mail ________________.
Дата "____" _______________ 200_ г.
Подпись _________________________________ ________________________
          (должность, Ф.И.О. полностью)         (подпись)
    М.П.

АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ

Полное наименование предприятия (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Год начала предпринимательской деятельности
Место осуществления предпринимательской деятельности
Основной вид деятельности
Дополнительный вид деятельности
Применяемая система налогообложения

Показатели деятельности	2006	2007	2008
Численность наемных работников
Среднемесячная заработная плата
Наличие социального пакета (да, нет)
Объем отгруженной продукции собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами (тыс. руб.)
Объем экспорта товаров (работ, услуг)
Общая сумма налогов (тыс. руб.)

Достоверность представленной информации подтверждаю ______________
_________________________________________________________________.
Против включения информации в базы данных не возражаю ____________
_________________________________________________________________.
     М.П.