Приложение к Постановлению от 22.06.2007 г № 299-ПП/11 Заключение

Медицинское заключение о нуждаемости в предоставлении социального, социально-медицинского обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний

    Ф.И.О. _______________________________________________________________.
    Дата рождения ________________________________________________________.
    Домашний адрес _______________________________________________________.
    Состояние   здоровья:   способность  к  самостоятельному  передвижению,
самообслуживанию  (в  соответствии  с  приказом  Минздравсоцразвития России
от 23.12.2009 N 1013Н) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Группа инвалидности __________________________________________________.
    Консультации  врачей-специалистов  (по  назначению  участкового  врача,
врача общей практики) _____________________________________________________
______________________________________________________________.
    Заключение  участкового  врача  (терапевта,  врача  общей  практики)  о
нуждаемости    в    предоставлении    социального,   социально-медицинского
обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний ________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________.
Председатель врачебной комиссии
______________ _______________
   (Ф.И.О.)       (подпись)
Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.
М.П.