Приложение к Постановлению от 12.02.2008 г № 49-ПП/2 Порядок

Акт обследования жилого помещения № ________

    Город, район (поселок) ___________               "___" _______ 200__ г.
    Межведомственная комиссия в составе:
представителя муниципального образования __________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (указывается Ф.И.О., должность)
представителя органа социальной защиты населения __________________________
__________________________________________________________________________,
представителя жилищно-коммунального предприятия (организации) _____________
__________________________________________________________________________,
представителей: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
            (указать наименование организации, Ф.И.О., должность)
в присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения: _________________
___________________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., N телефона)
произвела по заявлению ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
обследование жилой квартиры N ______ дома N __________
по ул. ____________________________________________________________________
с целью ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                       (указать причину обследования)
    Комиссия установила следующее:
1. Категория гражданина: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. ________________________________________________________________________
  (приводятся общие сведения о жилом доме, обследуемой квартире: этажность;
___________________________________________________________________________
 инженерное оборудование; отдельная или коммунальная; этаж; состав квартиры
___________________________________________________________________________
           и жилой площади, смежные, проходные, изолированные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. ________________________________________________________________________
   (указываются техническое состояние помещения; характер явления; причины
___________________________________________________________________________
   и степень нарушений; объем и характер повреждений, отклонений от норм)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. ________________________________________________________________________
              (указываются меры, которые необходимо принять)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    На основании изложенного комиссия считает _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Подписи членов комиссии: ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             _____________________________________________.
    С актом ознакомлен (а): _______________________________________________